Il trapianto d’organo nelle persone con HIV

Per anni non è stato possibile discutere di trapianti nelle persone HIV positive: troppo limitata lo loro attesa di vita per considerarli potenziali candidati, sconosciuto l’impatto della terapia immunosoppressiva sull’immunodeficienza preesistente, preoccupante la possibile comparsa di gravi manifestazioni infettive post-trapianto. In pratica, il trapianto nei soggetti HIV positivi era considerato un pericoloso e inutile “spreco” di organi; ancora nel 2000, l’infezione da HIV era considerata una controindicazione assoluta al trapianto di fegato o rene.

Negli anni successivi il successo della HAART e l’avvento di nuovi farmaci, potenti e relativamente tollerabili, hanno cambiato gradualmente ma completamente il quadro nella malattia da HIV.

Non solo la mortalità è diminuita drammaticamente ma anche le cause di decesso sono cambiate: meno infezioni opportunistiche, meno sarcomi di Kaposi ma aumento delle insufficienze epatiche e renali gravi e delle malattie cardiovascolari. Ne consegue che nei primi anni dell’epidemia, quando c’era un elevato tasso di mortalità a breve termine, la cirrosi epatica non faceva in tempo a manifestarsi; oggi, invece, essa colpisce molte persone con coinfezione da virus epatitici ed è una delle principali cause di morte nelle persone HIV positive. Il trapianto di fegato diventa quindi un’opzione salvavita da prendere in seria considerazione. Discorso analogo vale per lo scompenso renale e il trapianto di rene.

È così che negli ultimi anni in tutto il mondo le politiche sanitarie in materia di trapianti di organi solidi nelle persone sieropositive sono state riviste e nelle Linee Guida di Terapia nazionali e internazionali sono state aggiunte nuove sezioni dedicate ai criteri di selezione dei candidati al trapianto e alle raccomandazioni per la gestione del post-trapianto.

In Italia

Nel nostro paese esiste un organo tecnico del Ministero della Salute, il Centro Nazionale Trapianti (CNT – www.trapianti.salute.gov.it), che è stato istituito nel 1999 e svolge funzioni di coordinamento, indirizzo e promozione in tema di prelievo e trapianto di organi, tessuti e cellule. Il CNT coordina la gestione delle liste delle persone in attesa di trapianto e monitora l’intera attività di donazione, prelievo e trapianto svolta in Italia, attraverso il Sistema Informativo Trapianti (SIT), una rete informatica nazionale che garantisce la tracciabilità e la trasparenza dell’intero processo. Inoltre il CNT indirizza l’attività della Rete Nazionale Trapianti definendo le linee guida e i protocolli per i Centri Regionali e Interregionali e verifica la qualità e i risultati dell’attività svolta da tutti i centri di trapianto italiani.

Anche per il trapianto in persone HIV+ il riferimento nazionale è rappresentato dal CNT, che nel 2002 ha avviato una serie di protocolli e programmi-pilota per regolamentare le procedure per il trapianto di organi solidi in soggetti sieropositivi. Conclusa la fase sperimentale, tra il 2009 e il 2010 sono stati pubblicati dei protocolli specifici e nel 2011 è stato concordato tra la Conferenza stato-regioni e il Governo un “Progetto Trapianti di organi solidi in pazienti HIV” che include trapianti di rene, rene-pancreas, cuore, polmone e fegato nei soggetti con infezione da HIV ed elenca sia i criteri di selezione per l’inserimento del paziente nelle liste d’attesa nazionali che quelli di idoneità per il centro trapianti che intende aderire al Programma (PNT-HIV). Questa intesa è stata accolta con soddisfazione sia dalla Commissione Nazionale AIDS che dalla Consulta Associazioni AIDS. Contenuti e raccomandazioni del documento sono stati rapidamente recepiti dai coordinatori delle Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1, che da allora dedicano una sezione specifica al tema dei trapianti solidi.

I criteri per il trapianto

Senza andare nel dettaglio, vale la pena sottolineare due concetti:

  1. Tutti i pazienti con infezione da HIV e malattia organo-specifica terminale dovrebbero essere regolarmente e opportunamente monitorizzati presso il loro centro clinico per la presenza di eventuali indicazioni al trapianto e dei requisiti di idoneità per procedere.
  2. Per essere eleggibile per un trapianto, il soggetto deve essere asintomatico, con viremia non misurabile e buona ricostituzione immunologica.

Ai requisiti e criteri di inclusione/esclusione standard, cioè validi per tutti i pazienti con malattia organo specifica terminale, vanno aggiunti alcuni criteri specifici per l’infezione da HIV che, se soddisfatti, ne documentano il controllo e la stabilità. Ad esempio:

  1. Pazienti in terapia antiretrovirale, senza precedenti infezioni opportunistiche AIDS defining con conta dei linfociti T CD4+ >100 cellule/μL, stabile da almeno 6 mesi e HIV-RNA non rilevabile al momento dell’inclusione in lista.
  2. Pazienti con storia di una o più patologie opportunistiche AIDS defining devono avere conta dei linfociti T CD4+ > 200 cellule/μL, stabile da almeno 6 mesi e HIV-RNA non rilevabile, se in trattamento, o documentata risposta alla terapia antiretrovirale nell’ultimo ciclo terapeutico.
  3. Aderenza al trattamento antiretrovirale e alla profilassi delle infezioni opportunistiche, se indicata.

Una volta stabilito che un paziente ha una chiara indicazione al trapianto d’organo, andrà indirizzato a uno dei centri trapianto che hanno aderito al PNT-HIV e potrà essere inserito nell’iter clinico-strumentale più appropriato per il tipo di organo da trapiantare. La valutazione finale della candidatura per l’inserimento del paziente nella lista di attesa nazionale spetta alla commissione del Centro Trapianti. È da sottolineare che la perdita di uno o più criteri di inclusione determina l’uscita temporanea dalla lista fino al recupero di validità di tutti i criteri.

Il trapianto di fegato

La cirrosi epatica è una delle principali cause di morte nella popolazione sieropositiva, in cui circa il 30% delle persone è coinfetto con l’HCV e il 10% con l’HBV. La coinfezione si associa a una più rapida progressione della malattia epatica e a un’elevata domanda di trapianto di fegato. Grazie ai successi della terapia antiretrovirale, alla disponibilità di nuove terapie immunosoppressive e all’accresciuta esperienza di infettivologi, epatologi e trapiantologi, oggi anche le persone sieropositive possono accedere alle liste d’attesa per il trapianto di fegato, purché siano realizzate le condizioni indicate in precedenza (controllo ottimale dell’infezione).

Quanto ai risultati del trapianto, però, ad oggi le casistiche internazionali non sono omogenee; tuttavia nei pazienti con coinfezione HIV/HBV generalmente l’esito è sovrapponibile a quello nei monoinfetti. Per i soggetti con HIV/HCV, invece, la sopravvivenza (sia del paziente che del fegato trapiantato) è inferiore rispetto a quella dei soggetti con sola infezione da HCV o HBV. In altre parole, l’infezione da HIV rappresenta un fattore prognostico sfavorevole, che si associa a maggiore frequenza e gravità della reinfezione da HCV nel post-trapianto, evento relativamente frequente che nei pazienti coinfetti ha però un andamento più rapido e aggressivo. Anche il rigetto acuto è particolarmente temibile nelle persone con coinfezione HIV/HCV, specialmente se non si ottiene una soppressione ottimale dell’HCV RNA nel pre- e post-trapianto. Molte speranze sono riposte nell’impiego dei nuovi farmaci anti HCV (telaprevir, boceprevir e, recentissimo, sofosbuvir, ancora non disponibile in Italia). Al momento, le casistiche sono ancora limitate e l’argomento è di grande complessità per la possibilità di interazioni farmacologiche e di sovrapposizione di tossicità con gli immunosoppressori indispensabili per bloccare il rigetto del fegato trapiantato.

Il trapianto di rene

Le cause di scompenso renale nelle persone con infezione da HIV sono molteplici: la nefropatia associata al virus stesso, l’effetto nefrotossico di alcuni farmaci e la coesistenza di un’infezione da virus epatitici. Come per la cirrosi epatica, l’insufficienza renale grave, tale da rendere necessario il trattamento dialitico, rappresenta per le persone sieropositive un criterio di accesso al trapianto renale, con la stessa priorità della popolazione non infetta. Purtroppo, però, le esperienze sono ancora limitate e non è possibile trarre delle conclusioni certe; sembra comunque che il rischio di rigetto sia alto, tra il 30 e il 40%, forse per interazioni farmacologiche tra farmaci immunosoppressivi e antiretrovirali, che hanno come conseguenza il raggiungimento di dosi subottimali dei primi. La presenza di coinfezione HIV/HCV complica ulteriormente la gestione del trapiantato, nel quale l’epatopatia da HCV può aggravarsi nel post-trapianto. In ogni caso, però, diverse casistiche dimostrano che il trapianto renale ha comunque un effetto favorevole sulla sopravvivenza dei dializzati HIV/HCV positivi.

Il futuro: trapianti da donatore sieropositivo

“HIV Organ Policy Equity Act” o, in maniera più colloquiale, HOPE, è una legge approvata il 12 novembre 2013 negli USA che sancisce la possibilità di utilizzare un donatore d’organi sieropositivo, cancellando così un divieto introdotto 25 anni fa. La conseguenza di HOPE sarà la possibilità di eseguire trapianti “da positivo a positivo” e di abbreviare sostanzialmente i tempi di attesa. Si stima infatti che questa legge, negli Stati Uniti, aggiungerà 500-600 organi a quelli che ogni anno sono disponibili per essere trapiantati. Occorrerà però del tempo prima che la legge diventi operativa, forse un anno, durante il quale gli organi preposti dovranno sviluppare le Linee Guida per la gestione pre- e post-trapianto. Una sfida impegnativa, che segna però un passo importante nella lotta per l’equità delle persone con HIV.

Articolo di Lucia Palmisano originariamente apparso su Anlaids ByMail n. 58 del gennaio 2014

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